Affiliate Programma

Indien u al een Affiliate account bij ons heeft kunt u hier inloggen.

Om u te kunnen registreren als Affiliate dient u onderstaan formulier geheel in te vullen:

Persoonlijke gegevens

* Voornaam:

* Achternaam:

* E-mail adres:

* Telefoon:

Fax:

Adres

Bedrijf:

Website:

* Adres 1:

Adres 2:

* Plaats:

* Postcode:

* Land:

* Regio / Provincie:

Betaalmethode

BTW nummer:

Betaalmethode:

Cheque PayPal Overschrijving

Ontvanger:Op wiens naam wordt de cheque uitgeschreven.

PayPal account:E-mail adres van uw PayPal account.

Bank:

IBAN:

BIC:

Op naam van:

Rekeningnummer:

Wachtwoord

* Uw wachtwoord:

* Bevestig uw wachtwoord:

Ik heb de Voorwaarden en verzending gelezen en ga hiermee akkoord.